NHSへの圧力下での酸素ボンベのエラーについて警告

NHSイングランドは、インフルエンザと新型コロナウイルス感染者の増加に伴い、120件以上の患者安全事故と携帯用酸素の使用増加を保健機関に警告

NHSからの警告によれば、英国の医療サービスに対する圧力が、酸素ボンベに関連した多数の患者安全事故の一因となった可能性があるという。

この命令は、120件のインシデントがデバイスの問題に関連していることを受けて発行された。 過去12カ月間に記録されたミスには、スタッフが患者に空のシリンダーを与えたり、シリンダーを切り替えなかったりすることが含まれていた。

英国NHSによれば、場合によっては失策により患者への酸素供給が「損なわれ」、「重篤な症状の悪化と心停止または呼吸停止」につながったという。

この警報では、特にインフルエンザや新型コロナウイルス感染症（Covid-19）などの呼吸器疾患が急増している場合、医療システムに極度の圧力がかかると、医療ガスパイプラインシステムにアクセスできない場所では酸素ボンベの使用が増加する可能性があると述べている。 これは、酸素が必要な人々が主要な供給システムに接続されていない廊下または側室で治療を受けていることを意味する可能性があります。

需要の急増により、「酸素ガスシリンダーの使用に関連する既知のリスクが増加する」と警告は付け加えています。

適切に固定されていないシリンダーや装置の「不適切な」輸送に関連する他のエラーも記録されました。

A&E部門と救急車トラストに発行されたこの文書には、「堅牢なサプライチェーンプロセスを確保するために酸素ボンベの使用を節約する必要がある」とも述べられている。

トラストは、「医療ガスパイプラインシステムへの日常的なアクセスなしに患者が（一時的または永続的に）急性期治療を受けているすべての地域」でリスク評価が確実に行われるように求められている。

この文書には次のように書かれている。「過去 12 か月間に、（イギリスの NHS は）患者の安全に関する事故を 120 件確認しました。その中には次のようなテーマのものも含まれます。使用時にシリンダーが空になっていた。 シリンダーのスイッチが入っていない。 シリンダーが不適切に輸送された。 シリンダーが不適切に固定されている。 これらの報告の中には、患者への酸素供給が損なわれ、重篤な症状の悪化や心停止または呼吸停止につながると報告されているものもあります。

「呼吸状態の急増によってしばしば悪化する極度の圧力の期間中、医療ガスパイプラインシステムにアクセスできない地域で必須の酸素治療を提供する必要があるため、NHSでは酸素ボンベ、特に小型サイズの酸素ボンベの供給需要が増加します。 。

「この需要の急増により、酸素ガスシリンダーの使用に関連する既知のリスクが増加しています。 NHSに対する現在の圧力の結果、NHSイングランドは酸素ボンベの安全な使用に関するベストプラクティスガイダンスの概要を提供者に発行しました。」